Kategoriler
Dergi Portal Sağlık

Psikiyatride etik

Ruhsal sorunların değerlendirilmesi ve tedavilerini yapabilmek için ruh sağlığı elemanları kendine danışan veya tedaviye giren kişinin yaşamı hakkında çok özel, mahrem bilgiler edinir. Bu durum kaçınılmaz olarak psikiyatrik değerlendirmelerde hasta hekim ilişkisinde daha da özenli olmayı gerekli kılar. Ayrıca, ruhsal değerlendirilmesi yapılan kişilerin özgün sorunları veya bazılarının kendi durumlarını değerlendirmekte yeterli olmaması gibi belirsizlikler ve tartışmalı durumlar psikiyatride tıbbı etik ilkelerin uygulamasında farklı zorluklar getirir.

Ruh sağlığına ilişkin özgün etik kurallar yetmişli yıllardan sonra tanımlanmaya ve yaygın olarak tartışılmaya başlanmıştır. 1977’de, Dünya Psikiyatri Derneğinin Hawaii Deklerasyonu, bu alanda temel bir başvuru kaynağıdır. Aynı yıllarda İngiltere, ABD ve Yeni Zelanda Ruh Sağlığı Örgütleri, kendi ülkelerindeki tüm mesleki uygulamaları zorunlu olarak kapsayan etik kurallar koyarak dünyada çağdaş psikiyatri etiği için modeller oluşturdular. Türkiye’de tıbbı etikle ilgili tartışmalar henüz çok yenidir. Bu nedenle uluslararası antlaşmalar ve ilkeler dışında çok az konuda kanun ve yönetmelikler vardır.

Bedensel hastalıklara tanı koymak için çok kez nesnel, bağımsız, geçerli ve güvenilebilir testler vardır. Ruhsal sorunlar için bu tür araçlar aynı duyarlılıkta değildir. Ayrıca, hangi durumların psikiyatrik bir bozukluk, hangilerinin o sırada geçerli olan toplumsal normlardan farklı bir özellik olduğu ama hastalık olmadığının sınırlarını çizme zorlukları bir istisnadan çok bir kuraldır. Bu değerlendirmelerin ilkeleri ve ilkelerin uygulanmasının kişisel özelliklerden etkilenmemesi için sürekli özen gerekmektedir. Bu sorunlar aynı zamanda ruh sağlığı sorunlarının toplumsal bağlamı içinde değerlendirme zorunluluğunu getirir.

Psikiyatride Etikle İlgili Temel Kavramlar


Gizlilik

Tedavide gizlilik ilkesi hastaya emniyet ve mahremiyet sağlar. Gizlilik, özel konularda bilgiler edinildiği ve bunlar çoğu kez duyarlı bilgiler olduğu için psikiyatri uygulamalarında özellikle kritiktir. Psikiyatr, hastasının rızası olmadan onun hakkında başkalarından bilgi edinemez ve hastasından öğrendiklerini üçüncü kişilere açıklayamaz.

Hekim/ terapist kendisine danışan kişinin anlattıklarının mahremiyetini sağlamak zorundadır. Tedavinin başında bu kural açıkça dile getirilir. Süpervizyon, vaka tartışmaları için diğer meslektaşlarla konuşulacaksa bu konuda hastanın onayı alınır. Ayrıca mümkün olduğu ölçüde bu tartışmalar hastanın kişisel kimliğini açıklamadan yapılmalıdır. Hekim hastasının notlarını, dosyasını söylediklerine uygun tutmalı ve bunları başkalarının kolay ulaşılmayacağı şekilde saklamalıdır.

Psikiyatrik değerlendirmede kişilerden özel bilgiler alınır. Bu bilgileri edinmekten amaç kişiyi kendi toplumsal bağlamı içinde ve kendi bireysel öyküsü ile tanımak ve onun tanısını belirlemektir. Bu bilgiler arasında kişilerin en yakınlarından, eşlerinden, ailelerinden gizledikleri konuları tedavi ortamında açıklanabilir.

Psikiyatrik değerlendirmede kişilerden özel-mahrem bilgiler edinmenin amacı kişiyi kendi toplumsal ve bireysel öyküsü ile tanımak ve bu bağlamda tanısını koyup, sorunlarını belirlemek ve bunların ışığında tedavisini düzenlemektir. Bu bilgiler arasında kişilerin en yakınlarından, eşlerinden, ailelerinden gizledikleri konuları bulunabilir. Örneğin bize cinsel sorunla gelen bir kişi terapistine halen süren bir evlilik dışı ilişkisini aktarabilir. Tedaviyi yapan kişi bu bilgiyi danışanın eşine aktaramaz. Ama bu durumun onun cinsel yaşantısını etkilediği ve açık iletişim olmadan cinsel sorunu halletmesinin ve tedavisinin olanaksız olduğu aktarılabilir.

Gizliliğin bozulmasının koşulları vardır. Bu konuda bazı yasal kurallar vardır. Hastanın zihinsel kapasitesi otonom karar verebilmesi için yetersiz ise, başkalarından bilgi edinmek zorunlu, dahası hayati olabilir. Bu durumda ilke, hastanın menfaatine uygun davranmak ve mümkün olduğunca yakın olan kişilerden bilgi almak olmalıdır. İşveren gibi daha mesafeli ilişkileri ancak başka kaynak bulunmadığında kullanılmalıdır.

Hastaya ait gizli bilgilerinin üçüncü kişilere veya kurumlara açıklanmasına ilişkin kurallar da vardır. Bir avukatın veya herhangi bir kişinin isteği ile bilgi verilemez. Hasta hakkında bilgi verme ancak mahkemeden hakim kararı ile olabilir. Bu kuralların bozulma durumlarında tutulması gereken yola ilişkin rehber Tabipler Birlikleri ve kanunen belirlenmelidir. Tıbbı etikle ilgili kurallar ve standartlar gelişme halindedir. Her durumda geçerli ve kolayca uygulanabilir tutarlı etik kodlara sahip değiliz. Yeni teknik gelişmelerle veya yeni adlandırılan konularda ihlallerle ilgili standartlar gelişmektedir. Kuralların bozulması daha çok kamu menfaatinin bozulması veya belirli birinin tehlikede olması durumunda olur. Hastaya ait bilgilerin gizliliği onun ölümünden sonrası için de geçerlidir. Mahremiyetin bozulması ile ilgili çelişkiler hekim-terapist için ve hasta için farklılıklar taşıyabilir. Mahkeme terapisten açıklama isteyebilir, karar çıkarabilir ama onun kendi meslek ilkeleri ve vicdanı kararı farklı olabilir. Kanunun zorunlu tuttuğu durumlarda açıklama yapılmamasını “vicdani red” red olarak kabul edildiği dava örnekleri vardır.

Gizliliğin Bozulma Durumları/Türleri: En kolayı, hastanın doktoruna gizliliği bozma izni vermiş olmasıdır. İkinci bir durum, olay bir sır değildir. Toplum başka yollardan bilgilenmiştir. Bu tür olaylarda bazen terapistin yapacağı açıklama durumun yönünü belirleyici olabilir. Bir başka durum, toplumun menfaati nedeni ile bilgi vermek gerekmesidir. Altı çizilmesi gereken nokta, açıklama nedeni toplumun ilgisini veya merakını tatmin etmek değildir. Toplumun menfaati, iyiliği için bilginin sunulması gerekirliğidir. Bu ayrım her zaman çok net değildir. Ayrımın yapılabilmesi için her davanın ayrı ayrı incelenmesi gerekmektedir. Örneğin, terapist psikoterapi sürecinde hastasının bir başkasına zarar vermeyi planladığını öğrenebilir. Terapistin üçüncü şahısları korumak için bunu onlara duyurması gerekir. Bu açıklama aynı zamanda hastayı kendine zarar vermekten de koruyacaktır. Birini öldürüp ardından intiharı planlayan bir hasta örneğinde olabileceği gibi.

Gizlilik ve Çocuk-Gençler

İngiltere’de 16 yaş altındaki çocukların tedavi olmasında ve doğum kontrol yöntemlerini kullanmasında ana-babanın izin hakkı vardır. Ancak problem durumlarda çocuğun yeterlilik ve o durumu kavrama kapasitesi değerlendirilir. Ailenin isteği dışında ama çocuğun yararına bir karar verilebilir.

Çocuk İstismarının Bildirimi: Bu kapsamda fizik, cinsel istismara uğrayan ve/veya ihmal edilen çocukların korunması da sorunlu bir konudur. Örneğin, İngiltere’de kötü muamele veya ihmale bağlı çocuk ölüm olayları incelendiğinde çocukların daha önce birçok sağlık personelinin gördüğü ve her biri tek başına bazı kuşkular taşıdığı ama bir yaptırıma girmediği anlaşılmıştır. Farklı kurumlardaki bu görevlilerin “birlikte çalışması”, ortak karar vermesi risk durumunu değerlendirmede kıymetli bir kaynak oluşturacaktır. Uygulamada kurumlar arası çalışmanın gerekirliliğine dikkat çekilmiştir. Olayın açıklanma koşulları ile ilgili yetersizlikler ve eksiklikler vardır. Kısaca, hekim, sosyal hizmet uzmanı, hemşire ve diğer görevliler istismarını öğrendiği bir çocukla ilgili gizlilik sözünü veremezler.

Aynı kanuna göre, konu ile ilgili sosyal servisler gibi özel birimlere, sivil toplum kuruluşlarına olayların sağlıklı değerlendirilmesini kontrol ve takiple ilgili görev düşmektedir.

Bu durumların uygulanmasında pek çok zorluk vardır. Örneğin; danışmanın mutlaka haber vereceği endişesi çocuğu bir danışmana gitmekten caydırıcı olabilir. İstismar edilmiş bir çocuk-gencin, güvenerek gizini açtığı kişi-danışman tarafından bilgisi dışında, sırrının açılması onun için ikinci bir ihanet olacaktır. Bu konuda adımları atarken amaç gözden kaçırılmamalı, çocuğun-gencin menfaatlerinin korunması öncelik taşımalıdır. Anlayabilecek yaştaki bir çocuk-gençle olay tartışılarak adımlar atılmalıdır.

Yayın ve Araştırma

Yayın materyalinde kişinin tanınması olanaklı değilse kişinin onayı şart değildir. Ama bu yazı veya konuşma ile kişinin tanınıp tanınmadığını ihtiyatla değerlendirmek gereklidir. Salt ismi değiştirmek çok kez yetersiz bir önlem olacaktır.

Gizlilik ve Tutuklular

Dünya Psikiyatri Derneği (WPA) Hawaii Deklerasyonu’na (1977, 1983) göre psikiyatr hiçbir zaman mesleki kapasitesini bir birey veya grubun insan haklarını ihlal için kullanmamalı, kişisel duyguların, arzuların, yargı ve inançların tedaviyi etkilemesine izin vermemelidir. Psikiyatrik hastalık olmadığı bir durumda veya kalkar kalkmaz, psikiyatr mesleğinin araçlarını kullanmamalıdır. Üçüncü bir tarafın bilimsel bilgi ve ahlakı kurallara aykırı bir talepte bulunması halinde, işbirliğine girmeyi reddetmelidir. Bunu bozmak zorunda kalırsa durumu hastasına açıklamak zorundadır.

Tıp Ahlakı Üzerine Birleşmiş Milletler İlkeleri’ne (1982) göre mahkum ve tutukluların değerlendirilmesinde hekim mesleğini danışanın aleyhine kullanamaz. Bu durumda, hastasına değerlendirmenin başlangıcında ilişkinin gizli kalmayabileceğini aktarmalı ve tutamayacağı bir söz vererek kişinin itimadını kötüye kullanmamalıdır.

Tokyo Deklerasyonu’na göre doktor açlık grevi yapan mahkumları zorla besleyemez. Hekimin görevi, mahkum izin verdiği takdirde, tıbbi değerlendirmesini yapmak ve kendisine durumu, gelişebilecek sorunlar ve olası sakatlıklar hakkında bilgi vermektir. Eğer mahkum bilincini yitirmeden önce, tedavisi hakkında kuşku gerektirmeyecek, kesin bir talimat bırakmışsa doktor bu isteğe saygı duymalıdır. Ayrıca, doktorlar ruhsal veya bedensel işkence veya diğer zalimce, insanlık dışı muamele cezaların uygulanmasına amirleri emretse de katılamaz. Bu tür bir emir aldıklarında uymadıkları durumda karşılaşacakları sorunlara karşı onları kendi meslek örgütleri korumakla yükümlüdür. Bunun ilkeleri Türkiye’nin de imzaladığı uluslararası anlaşmalar ve insancıl hukuk kanunları ile belirlenmiştir. Gizlilik çok önemli bir konu ama bozulma koşulları ile ilgili daha çok tartışmaya gereksinim var.

Tedavi İçin Kişinin İznini Alma, Kişiyi Bilgilendirme


Bir tedaviye başlamadan ön değerlendirme devresinde tedaviyi yürütecek kişi nasıl bir tedavi süreci izleyeceğini danışana aktarmalıdır. Önerilen tedaviye almaşık ne gibi tedaviler olabileceğini, önerilen tedavinin yan etkilerini iletmelidir. Net bir tedavi planı verilmezse kişi gözü kapalı, sahte ve net olmayan beklentilerle dolu olarak tedaviye girer. Uygulayan hekim için basit ve sıradan olarak görülecek konuların hastaya açıklanması gerekir. Bu açıklamalar kişinin anlayacağı bir dille basit ve net olarak ifade edilmelidir. Örneğin; psikoterapiye alınan bir kişiye ne sıklıkta, yaklaşık kaç kez görüşüleceğinin beklendiği ve görüşmelerin süresi aktarılır.

Ancak, psikiyatride bir tedavinin uygulanması için hastanın rızasını almak, tıbbın diğer alanlarında olduğu gibi, her zaman mümkün olmayabilir. Bu zor durumlarda uygulanacak ilkeler vardır. Kendisi durumu değerlendiremeyen bir hastanın zorunlu yatış kararını mutlaka konunun uzmanları ve tercihen birden çok uzman vermelidir. Bu durum özellikle kendine veya bir başkasına zarar verme veya öldürme riski taşıyan kişilerde hızla kararlaştırılmalıdır.

Tedaviyi Ret Etme Hakkı

Genel olarak bu durum kendisinin ölümüne veya kalıcı bir sakatlığa yol açma riski taşısa bile erişkin bir kişinin tedaviyi ret etme hakkı vardır. Rıza kavramının istisnai durumları her ülkede farklı tanımlanmıştır. Bu yazıda genel olarak bizi ilgilendiren üç durumu açıklayacağım.

Varsayılan Rıza: Hastada bilinç kaybı olduğunda tedavi için rızasının olduğu varsayılır;
Zorunlu Rıza: Müdahale edilmediğinde büyük bir zarar veya ölüm olabilecek durumda olan ama kendisinin karar verebileceğine ilişkin kuşku olduğunda;
Acil Durumlarda Rıza: Acil olarak harekete geçilmezse kişinin kendine veya bir başkasına zarar verebileceği durumlar. Bir hasta tedaviyi reddettiği zaman doktorun bu konuyu kabule karar verebilmesinde iki değerlendirme yapması gerekir:
1- Hastanın ruhsal kapasitesi tedaviyi ret etmek için yeterli mi?
2- Hasta bu kararı kendi iradesi ile verebilir durumda mı yoksa başkalarının etkisi altında mı?

Yeterliliğin değerlendirilmesi her zaman kolay olmaz. Bu kişinin tedavi ile ilgili olarak aldığı bilgiyi nasıl kavradığına bağlıdır. Bu bilgiye inanıyor ve buna göre bir karar verebilir durumda mı? Yeterlilikle ilgili karar sadece önerilen tedaviyi kavrayabilirliğine ilişkindir. Aynı kişi, hasta, bazı şeyleri değerlendiremeyebilir ama bazı konuları değerlendirebilir. Bir tedavi biçimine ilişkin belli bir karar verebilir. Bir tedavi biçimini benimseyebilir veya kesinlikle reddedebilir. İngiltere Akıl Sağlığı Kanunu’na göre hastaların tıbbı tedavisine rızası ile akıl hastalıklarının tedavilerine karar vermesi ayrı ayrı düzenlenmiştir. Akıl hastalıklarının tedavisinde zorunluluk olduğu halde tıbbi hastalıkların tedavisinde zorunluluk yoktur. Kişinin karar verme kapasitesinin yeterliliği ile ilgili bir değerlendirmenin yapılması özellikle ergenler, çocuklar ve zeka geriliği durumunda problemlidir. Bu tür problemler olduğunda kararı sorumlu hekim verir. Ama sorumlu hekimin diğer çalışanlar ve kişinin yakınları ile tartışarak karar vermesi sağduyulu bir strateji olacaktır. Tedaviye karar verme sürecine ilişkin detaylı notların alınması uygun olacaktır.

Zorunlu Yatırma

Gelişmiş ülkelerde akıl hastalarını korumak ve akıl hastalarının olası zararlı etkilerinden toplumu korumak için kanunlar vardır. Kendi durumlarını değerlendirmede hemen hemen hiç içgörüsü olmayan ve bu durumlarda tedaviyi reddeden hastalarla ilgili özgün yasal düzenlemeler bulunur. Deneyimli bir uzman, durumun neden tehlikeli olduğu ve yatırılmak gerektiğine hastayı ve yakınlarını ikna edebilir. Ancak bu sağlanamadığında zorunlu tedavi kararı çıkarılabilir. Bu sırada ailenin kendini suçladığı ve kaygı içinde olduğu gerçeği göz ardı edilmemelidir. Hasta zorunlu olarak hastaneye yatırıldığında bu devre olabildiğince kısa tutulmalı, hastanın tedavisi ve güveni temin edilmelidir. Hastane çalışanları yeterince sabırlı ve uyumlu ise sempati, esneklik içinde hasta, yakınları ve çalışanlar arasında olumlu bir bağ kurulabilir ve etkin bir tedavi olabilir.

Bir diğer sorun gönüllü olarak yatan bir hastanın tedavi uygulamasına itiraz etmesi, elektro konvulsif tedaviyi veya yaşamı tehdit edecek düzeyde olduğu halde beslenmeyi reddetmesi durumunda yaşanır. Bu durumda çözüm yolları ülkeden ülkeye değişebilir. Örneğin İngiltere için kural, hastanın sürekli hekimi dışında bağımsız bir uzmanın görüşünün alınması. Ayrıca, hastanın ailenin onayı ile tedaviye alınabildiği durumlar olabilir. Birçok ülkede akıl hastalarının haklarını korumak için özel önlem maddeleri bulunur. Türk kanun ve yönetmeliklerinde bu konu hakkında çalışılması ivedilikle gereklidir. Bu konuda pek çok boşluk vardır. Ruh sağlığı örgütleri ve Türk Tabipler Birliği birbirleri ile işbirliği içinde bu konuda boşlukları dolduracak yönetmelikler hazırlamalıdır.

Hasta-Hekim İlişkisinde Mesleki Sınırlar


Psikiyatrlar her tür günlük uygulamalarında uygun tedavi bağlarını koymak için kararlar almak zorunda kalır. Bu dikkatle yapılması gereken çetrefilli bir konudur. Buna özen gösterilmezse hastalarımız zarar görebilir. Farklı klinik ortamlarda gerekli sınırlarla ilgili farklı düşünceler hakimdir. Uygulamacılar kendilerini aynı ortamda sınırların kişinin menfaatine uygunluğunu değerlendirmeye hazırlamadır. Bu değerlendirmeyi yapabilmesi için uzmanın yeterli psikodinamik, psikopatoloji eğitimi olmalıdır. Ama bu kuramsal eğitimler kadar önemli olan meslek kimliği ve rolleri ile cinsiyet ve güç farklılığı ile ilgili konularda yeterliliği olmalıdır. Bu konularda eğitim, uygulamacının konu ile ilgili duyarlılık geliştirmesine yardım edecek ve güç klinik olaylarda karar vermesini kolaylaştıracak, yeterliliğini arttıracaktır.

Ruh sağlığı uzmanlarının birçoğu danışanları cinsel olarak kötüye kullanmaz. Ama cinsel olmayan sınır ihlalleri de hastaları kırılgan kılar. Daha güvenilir ve akılcı bir tedavi bağı kurmak için saygılı, dürüst, sınırları belirli bir hizmet verilmeli ve gizliliği olan bir tedavi ilişkisi kurulmalıdır. Tedavi sınırlarını ihlalle ilgili ufak görülen bazı hataların daha büyük meslek ihlallerine yol açtığı unutulmamalıdır. Tedavi sınırları hasta hekim ilişkisinin bütünlüğünde temel oluşturur.

Hekimlik mesleğinin sınırları konusuna gösterilen ilginin artması, büyük ölçüde uygun olmayan cinsel yaklaşımların bildirimlerinin çoğalması ve bu durumun olumsuz etkilerinin farkına varılması ve hasta haklarına duyarlılığın gelişmesi ile artmıştır. Kuşkusuz, hekim hasta ilişkisinin sınırı salt cinsel yakınlık yasaklanmasıyla sınırlı değildir. Başka pek çok başka davranış da hasta hekim ilişkisinin yapısında bulunan güç farklılığını bozabilir. Bunlar, ikili ilişkiler, iş bağlantıları, hediyeler veya hizmetler, randevu zaman, yer ve süresi, yanlış ücret uygulamaları olarak örneklenebilir. Sınır, kabaca profesyonel mesafe ve saygı olarak tanımlanabilir. Özel bazı durumlarda sınırla ilgili farklılıklar olabilir. Ancak bu farklı davranışın kişi tarafından nasıl algılanacağının değerlendirilmesi gerekir. Bir felaket haberi alan veya bir yakınını yitiren bir hastanın eli daha uzun sıkılabilir veya omuzu sıvazlanabilir. Ancak aynı basit davranış rasgele kullanıldığında ve nasıl algılanacağı hesaplanmaksızın uygulandığında ciddi riskler taşır. Bu süreç “kaygan yokuş” olarak tanımlanır. Cinsel içerikli olmayan sınır ihlallerinin, cinsel yakınlığa ilerleme olasılığı bulunsun veya bulunmasın kendi başlarına hastaya zarar verebilir nitelikte olduğunu destekleyen veriler birikmektedir.

Mesleki deneyimlerim doktorların istismarını yaşayan danışanların özelliklerin çocukluk istismarı mağdurlarına benzemekte olduğu ve kişilerin bu durumları açıklamada son derecede çelişkiler yaşadığı yönündedir. Bu zorluğa karşın açıkladıklarında diğer doktorlar açıkça olmasa bile mağdurları sorumlu görmektedir. Durumun zorluğunu değerlendirebilen hekimler ve terapistler bile onların sırlarını sıkı sıkıya korumalarını destekleyerek sırlarını yeniden içlerine kapatmalarına dolaylı olarak yardımcı olmaktadır. Kişiler arası cinsel uygulamaların mahremliğinin genel bir kural olması gizli bir cinsel yakınlık yaşayan “hastanın” cinsel ilişkisini açıklamasını engellemektedir.

Danışmanların uygulamada tabii olduğu etik kodlara (1990) göre cinsel aktiviteler salt cinsel ilişkiyle sınırlı olmayıp farklı cinsel aktiviteleri kapsamaktadır. Bu ilişkiler zor kullanarak uygulanabilir. Ama daha sıklıkla bir zor kullanımı, fizik baskı yoktur. İlişki daha çok, hileli olarak tanımlanabilecek manipulatif davranışlar üzerine kurgulanır.

Bir kişinin doktorunu-terapistini cazip bulup onunla bir yakınlığı şiddetle yaşamak istemesi ve onu tahrik etmesi tedavi sürecinde rastlanabilir bir durumdur. Ama rol sınırlarını net olarak çizmek terapistin-doktorun sorumluluğudur. Ona eğitim sürecinde bu tür durumları nasıl ele alacağı öğretilmiş ve o da öğrenmiş olmalıdır.

Kenneth Pope (1988): Doktor-hasta cinsel yakınlığını yaşayan bir kişide diğer travmalara benzer özelliklerin bulunduğunu belirtir. Hekimi tarafından cinsel olarak istismar edilen kişilerde sık rastlanan özellikler aşağıda açıklanmıştır:

1. Zıt Düşünceler: Uzun zaman güdümünde kaldığı danışman-terapistten ayrılma ile ilgili çelişik düşünceler taşır. Bu çelişkiler, terapistin mesleki kuralları bozması ile ilgili bir ihbarı engeller. Ona karşı duyduğu sadakat hissi terapistinin-doktorunun meslek hayatını, ününü bozacak bir adım atmasını ketler. Bu durum diğer yandan istismar edenin başka istismarlar için kendine güvenini pekiştirir;
2. Suçluluk: Sorumluluk, meslek ilişkisini bozan, gücünü kötüye kullanan ve güçlü konumda olan danışman/terapiste ait olduğu halde mağdur ilişkiyi başlatmak veya sürdürmekten dolayı kendini suçlar. Bu durum aile içi istismara benzer;
3. Duygusal Yeterlilik: Bu tür bir ilişkinin uzun süreli devamı kişiyi salt ilişki sırasında değil ilişki kesildikten sonra da etkiler. Daha sonraki partner ilişkilerinde de benzer duygusal sorunlar yaşanabilir.

Pope, bunlara ek olarak doktor-hasta ilişkisinin kimlik/ ilişki/ rol şaşkınlığı, cinsel şaşkınlık, güvensizlik, bastırılmış öfke, yüksek intihar riski yaratarak zarar verdiğini ileri sürer.

Hasta hekim arasındaki cinsel ilişki tabusunun ensest yasağına benzer bir nedeni vardır. Ensest tabusunun temelinde, çocuğun ana-baba ile olan ilişkisinde, çocuğun genel ve cinsel gelişiminde erken, gizli ve yoğun cinsel uyaranlara maruz kalmasının engellenmesi yatar. Aynı şekilde, hekim-hasta ilişkisi hastanın korunması temelinde kurulmuştur.

Tedaviyle ilişkisinde cinsellik salt bedensel ilişkiyle sınırlı değildir. Yeni Zelanda Tıp Konseyi, davranış tiplerini üç kategoriye ayırır:
1. Uygunsuz Cinsel Davranışlar: hastanın mahremiyetine saygısızlık, cinsel bakımdan küçültücü ifade ve tavırlar. Ayrıca, muayene sırasında kişinin uygun şekilde örtülmemesi ve cinsel tacizler bu gruba giren davranışlardandır.
2. Cinsel Sınırların Aşılması: Flört, cinsel bir ilişkiye girmenin ilk adımı olabilecek girişimler, cinsel anlam taşıyan değmeler, öpmeler. Bedensel inceleme gerekmediği durumlarda meme veya genital muayenelerin yapılması, eldivensiz pelvis muayenesi yapılması.
3. Cinsel İstismar: İlişkiyi kimin başlattığından bağımsız olarak oral, genital, anal ilişkiler ve mastürbasyon bu gruba girer.

Amerikan Tabipler Birliği (AMA) Etik ve Hukuksal Konular Konseyi’nin, tıp uygulaması sırasında karşılaşılabilen hasta-hekim ilişkisinde etik ihlal kategorilerine örnekler: Ciddi kişilik bozuklukları olan ve hastaları sistemli olarak baştan çıkarma girişiminde bulunan hekimler; Cinselliği tedavi amaçlı kullandığını ileri sürenler; Fizik incelemeleri uygunsuz kullananlar; Uzun süreli bir hasta ilişkisini cinsel bir yakınlığa dönüştürenler; Narkoz altında iken veya uyanıkken ırzına geçenler.

Bu tür sınır ihlal dosyaları incelendiğinde meslek ilişkisindeki bozulmanın çok kez aşama aşama geliştiği, cinsel ilişkiye girmeden önce profesyonel ilişkiyi ihlal eden başka adımların atıldığı öğrenilmektedir. Bu adımlar hekimin kendinden söz etmesi, fizik muayenede uygun olmayan davranışlar, acil durumlar hariç hastane veya muayenehane dışı yerlerde yapılan ve saatleri, süresi netleştirilmemiş görüşmeler olarak örneklenebilir.

Bu durum bazı sorun gruplarından örneklerle daha iyi açıklanabilecektir. Paranoid bozukluğu veya paranoid kişilik bozukluğu olan bir hasta insanların kendine kötülük yapabileceğini ve güvenmenin zararlı olduğuna inanır. Kişiler arası ilişki kurmakta güçlük çeker. Yaşamını bu kuşkular üzerine kurar. Onun bu zorluklarını çözmesinde yardım edecek olan doktoru-terapisti tarafından kullanılması onun sorunlarını arttıracaktır. Cinsel tedavide odak cinselliktir. Bu tür bir tedavide cinsel duygular hastada veya terapistte uyanabilir. Ruh sağlığı alanında çalışanlar arasında yapılan bir taramada erkekler %5-10 ve kadınlar % 1-2 oranında hastaları ile cinsel yakınlık öyküsü bildirdi. Özellikle kendini koruma davranışları yeterli olmayan, cinsel istismar deneyimi olan hastalar için hekim tarafından istismar edilme daha büyük bir risk taşır. Bu kişiler yaşamlarındaki bir başka ilişkide de kötüye kullanılma deneyimi yaşadıklarında dünyaya ve kendilerine olan güvensizlikleri pekişir.

Tedavi sürecinde terapistin/hekimin danışanını/hastasını cazip bulması veya onun tarafından cazip bulunması sık rastlanabilir bir durumdur. Terapist/ hekim, kendi hastasını cazip bulursa ne yapacağını bilmelidir. Tedavi sürecinde cinsel ilişki tüm tıp ve ruh sağlığı örgütlerinin ilkelerine göre yasaktır.

Hasta-hekim tedavi ilişkisi bittikten belirli bir devre sonra bir ilişkinin kurulmasına ilişkin farklı meslek gruplarında farklı değerlendirmeler yapılmaktadır. İngiliz Danışmanlar Kodu (1992), tedavi süreci ve tedavi bitiminden sonraki ilk oniki haftada bir ilişki kurmanın etik olmadığına işaret eder. İngiliz Evlilik ve Cinsel Tedaviler Derneği kendi üyeleri için eski hastaları ile cinsel ilişkiyi ömür boyu yasaklar. Bu çok zor bir değerlendirmedir: Tedavi hangi noktada bitmiştir, belirli bir zorlukla gelen kişinin psikoterapisi tam olarak bitmiş ve o zorluk durumu artık kalkmış mıdır, erken bir tedavi bitirmemi vardır, tedavi terapisti ile başka tür bir ilişki kurmak amacıyla mı bitirilmiştir gibi sorular ve kişilerin bir meslek ilişkisini ani olarak bitirip onun etkilerinden kurtulup farklı kuralların geçerli olduğu bir ilişkiye ertesi gün nasıl geçebildiğine dair itirazlar vardır. Değerlendirme veya tedavi sürecinde terapist hastasının kırılgan özellikleri hakkında bilgi sahibi olmuştur. Ayrıca, uzun süreli bir tedavi ilişkisini yani güç farkına oturan bir ilişkiyi, yaşayan kişilerin farklı bir ilişki türünü nasıl oturtacağı önemlidir. Aktarım sürecinin salt tedavi sırasında değil tedavi bittikten sonra da belki azalarak sürdüğü düşünülmelidir.

Bu tür sorunlarla nasıl başa çıkılabileceği, nasıl çözümleneceği tıp, psikiyatri ve psikoterapi eğitim programlarının her aşamasında yer almalıdır. Bu konuda Edelwich ve Brodsky nelerin yapılabileceği konusunda bir rehber hazırlamıştır.

1) Yapılması Uygun Olanlar: Kendi duygularınızı kabul edin, hasta görüşmenizde kendi duygularınızı ayrı tutun, durumu danışmanınızla, bir danışmanınız yoksa akran bir meslektaşınızla tartışın. Bu görüşme yetmezse profesyonel bir danışmanlık isteyin. Hastanızın davranışlarını terapötik olarak inceleyin.
2) Yapılması Uygun Olmayanlar: Hastanın sorununu kendi sorununuz haline getirmeyin, kendi sorunlarınızı hastaya vermeyin, sorunlarınızı reddetmeyin, kişisel sorulara yanıt vererek veya hastaya “çifte mesaj” vererek süreci tartışmayın.

Sınır İhlalinin Engellenmesi

Hastalara yönelik davranışlar kişilerin özel yaşamlarındaki davranışlarının bir uzantısıdır. Bir yandan hekimlik ve ruh sağlığı uzmanlığı eğitimi sırasında profesyonel davranış modellerinin öğretilmesi gerekmektedir. Tıp eğitimi salt kuramsal bir eğitim değil uygulamalı bir eğitimdir. Bazı hekim/danışman/terapistlerin özel hayatlarındaki uygun olmayan davranışları erken devrede eğitimle etkilemek ve kendilerine tanıtmak zorunluluktur.

Olayların öğrenilmesi durumunda, meslek odalarının, meslek uygulamalarını sınırlama yönetmelikleri ve yaptırımları olmalıdır. Bazı durumlar kolayca cinsel istismar olarak değerlendirebildikleri halde, bazı durumları tanımlamak ve karar vermek kolay değildir. Cinsel tacizleri algılamakta cinsiyete göre farklılık vardır.

Bir başka durum ise bir dava konusu olmaksızın bir meslektaşımızın sınırları taştığına ilişkin tanıklığımız veya kuşkularımızın bulunmasıdır. Gözlemler hekim veya diğer terapistlerin kendi meslektaşlarının meslek ihlallerini açığa çıkarma ve onların meslek yaşantılarını bozma konularında çekimser olduğunu vurgulamaktadır. Duyuru yapılan vakaların tek tek incelenmesi ve konunun bir grup tarafından incelenmesi olayları değerlendirmeyi kolaylaştıracaktır. Bu tür duyuruları açığa çıkarmak ve yenilerinin olmasını engellemek mesleğe gölge düşürmez. Tam tersine mesleği kötüye kullananların ayıklanmasına yardım eder ve mesleğin standartlarını yükseltir.

Bu sorunun çözümü salt tıbbi kuruluşlar tarafından karşılanamaz. Hekimi tarafından cinsel istismara uğrayan kişilerin (hasta/danışan) başvurabileceği ve haklarını arayabileceği hasta hakları birimleri olmalıdır. Olayın varlığının bilinmesi, eğitimde programa alınması, hoca konumundaki kişilerin yetişen öğrencilere uygun model olması, olaylar öğrenildiğinde titizlikle incelenmesi ve caydırıcı tedbirlerin alınması bu tür ihlallerde önemli önlemler oluşturacaktır.

Tehlikeliliğin Değerlendirilmesi


Salt adli psikiyatri değerlendirmesinde değil aynı zamanda günlük uygulamalarında da tehlikelilik durumunun değerlendirilmesi gerekebilir. Bu, hastanın ve diğer kişilerin güvenliği için önemlidir. Tehlikelilik durumunun değerlendirilmesi yatan veya ayaktan izlenen hastalar için gerekebilir. Değerlendirmek için net kurallar yoktur. Özellikle, tutukluluk durumunda olduğu gibi, zorunlu değerlendirmelerde bu konuda elde edilen bilgiler yetersiz olabilir. Tehlikenin önceden kestirilebilirliği yetersiz olduğu durumlarda, hem o kişinin insan haklarına özen göstermek hem o toplum için uygun olana karar vermek her zaman kolay olmaz. Zeka geriliği ve antisosyal kişilik durumlarında değerlendirme özellikle zordur.

Birini öldürme girişiminde bulunan veya öldürmekle tehdit eden bir kişinin değerlendirilmesinde şu özelliklerin incelenmesi yardımcı olabilir: Öyküde yineleyen şiddet dönemleri/paranoid özellikler/dürtüsel davranışlar bulunması. Suç işlenmesinde: Garip bir şiddet uygulaması, şiddetin kışkırtma olmaksızın uygulanması, zarar verdiği halde pişmanlığının olmaması, yaptıklarını zararlı veya riskli oluşuna karşı büyük bir inkar içinde olması. Kişinin ruhsal durumu: patolojik kıskançlık, başkalarına zarar vermeye ilişkin paranoid inançlar, kendini değerlendirmede eksiklik, yineleyen şiddet tehditleri, tedaviye dirençli tutum içinde olması. Koşullar: Kışkırtma veya gerekçelerin yineleme riski, madde veya içki kullanımı, sosyal güçlükler ve desteksiz kalma. Tek başına kişisel karar vermemek ve başka meslektaşlarla tartışmak en iyisi olacaktır.

Salt kişinin verebileceği tehlikeleri değerlendirmek yeterli olmaz. Bir tehlikeye veya şiddete maruz kalanların buna bağlı olarak ruhsal sorunlar sergilemesi ve acil servislerine başvurması da seyrek olmayan bir durumdur. Bu tür tabloları tanımak ve şiddet öyküsünü iyi değerlendirmek de yardımcı olacaktır. Bu durumun değerlendirilmesi kişinin yeniden şiddet ortamına girmesini engelleyici olabilir. Özellikle aile içi şiddette sıklıkla kişi, kendine şiddeti uygulayan kişi ile birlikte acile gelir. Farklı çalışmalar doktorların kendi sınışarından olan veya kendi öykülerine benzer özellikleri olan orta sınıf hastalarda aile içi şiddete daha kör kaldıklarını ve atladıklarını göstermektedir.

Sonuç Olarak

Genel tıp için geçerli olan etik kurallar psikiyatri uygulamaları için de geçerlidir. Tüm insanlar için geçerli, tek tür insan hakları ve hasta hakları vardır. Irk, cinsiyet, cinsel yönelimi ne olursa olsun tüm bireylerin aynı ilkelerle muayene ve tedavi edilme hakları vardır.

Yazar Ömer Moğultay

Kim ki bize anlatır kendini? Hatırlatmıyorsa bir kişi kendini unuttu diye kınamamalı hiçbir kimseyi.

Bir cevap yazın